行政机关行政复议授权委托书(授权委托书行政复议)

授权委托书行政复议

申请人:_________________(名称、地址、电话)

法定代表人:_________________(姓名、职务)

委托代理人:_________________(姓名、性别、年龄、民族、职务、工作单位、住所、电话)

被申请人:_________________(名称、地址、电话)

法定代表人:_________________(姓名、职务)

复议请求

申请人因不服被申请人_____________年_____月_____日作出的的具体行政行为,向

机关提出复议申请,要求。

申请复议的要求和理由:_________________………(申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符,适用法律、法规部正确,处罚处理不当,程序违法等问题。)

此致

________________(机关名称)

申请人:______________(盖章)

法定代表人:______________(签章)

_____________年_____月_____日

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